「算定漏れ」と「医療事務の人材不足」を、AI×人で。ドットエフ、しおや消化器内科クリニックと『レセフルAI』実証実験を開始

ドットエフ株式会社（本社：東京都中央区、代表取締役：藤原正悟、以下「当社」）は、医療法人社団メディーノ しおや消化器内科クリニック（理事長：塩屋雄史、以下「同クリニック」）と連携し、AIと遠隔の熟練医療事務でクリニックのレセプト業務を丸ごと代行するサービス「レセフルAI」の実証実験を開始しました。

レセフルAIの最大の特長は、従来のレセプト代行では十分にカバーされてこなかった「日々の算定業務」までを、AIと人の組み合わせで担う点にあります。AIが診療後にリアルタイムで算定をチェックし、遠隔の熟練医療事務が確認・修正・請求まで仕上げる――AIによるリアルタイム算定支援と、遠隔医療事務による業務代行を一体で提供する、これまでにない新しいアプローチです。

本実証では、「算定漏れによる医療機関の利益損失」と「医療事務人材の構造的な不足」という、日本のクリニックが直面する二つの課題に対し、コンサルティングではなく"業務そのものを引き受ける"医療AI BPaaSモデルの有効性を検証します。※本実証実験は医療機器の治験ではなく、医療事務の業務運用における適合性の検証を目的としたものです。

■ 背景：見えないまま漏れている、クリニックの利益

クリニック経営において、診療報酬の「算定」は収益を直接左右する重要な業務です。しかし、その算定が正しく行われ、本来得られるはずの収益を取りこぼしていないかを把握できている医療機関は多くありません。 算定の知識は特定のベテラン医療事務に属人化しやすく、その人材は採用も定着も難しいのが実情です。一方で外部の代行サービスは高額で、多くのクリニックが導入をためらってきました。

結果として、本来算定できるはずの診療報酬が請求されない「算定漏れ」が日常的に発生し、医療機関の利益が見えないまま失われています。医療事務の人材不足が今後さらに深刻化するなかで、この課題はますます大きくなっていきます。

■ レセフルAIとは：従来カバーされなかった「日々の算定」まで、AI×人で代行する

レセプト業務は、(1) 診療後にその場で行う「算定業務」と、(2) 月末月初に国へ請求する「請求業務」の2つの工程に分かれます。従来のレセプト代行は、(2) 月末月初の請求業務を中心に担うものが一般的でした。これに対し「レセフルAI」は、AIが診療後にリアルタイムで算定をチェックして取りこぼしを検知し、遠隔の熟練医療事務が確認・修正・請求まで仕上げることで、(1)算定業務と(2)請求業務の2工程を一気通貫で支援します。

クリニック側から見れば、経験豊富な医療事務を「もう一人雇った」ような感覚で、日々の算定から月次の請求までを任せられます。特定のベテラン人材の採用・定着に悩むことなく、算定漏れの防止と請求業務の負担軽減を同時に実現することを目指します。

■ AIが、ベテランの算定知識を現場に届ける

レセフルAIのもう一つの特長は、これまで一部のベテラン医療事務しか答えられなかった算定知識を、AIが現場のスタッフにリアルタイムで提供する点です。 厚生労働省の告示・通知から該当箇所を出典付きで提示し、算定の可否を即座に判定。2年ごとの診療報酬改定にもデータ更新で追従します。これにより、熟練者の判断を一部の人材に依存させることなく、サービス全体で標準化することを目指しています。

■ 本実証実験について

同クリニックとの本実証では、レセフルAIの運用を通じて、主に以下を検証します。

AIと遠隔医療事務の連携による、算定精度の向上

算定漏れの防止による、医療機関の収益への貢献

レセプト業務にかかる、現場の負担軽減

実証で得られた結果については、改めて公表を予定しています。

しおや消化器内科クリニック 理事長 塩屋 雄史 様 コメント

医療法人社団メディーノ しおや消化器内科クリニック 理事長 塩屋 雄史 様

クリニック経営において、算定業務にかかる時間や、算定漏れによる収益への影響は決して小さくありません。さらに、採用難の時代に入り、医療事務スタッフの採用費や教育にかかる時間・コストまで考えると、AIが業務に入ることは、非常に合理的で、むしろ安価な選択肢になっていくのではないかと感じています。

レセフルAIは、AIの力と経験豊富な医療事務スタッフの知見を組み合わせ、日々の算定から請求までを支えてくれる仕組みです。当院としても、本実証を通じて、医療機関がより安心して診療に専念できる環境づくりが進むことに大きな期待を寄せています。

■ 今後の展開：医療機関が「利益を作る」ことを支える

医療事務の人材不足は今後さらに深刻化すると見込まれ、クリニックが自院だけで算定の正確性を保ち続けることは、ますます難しくなっていきます。

多くの業務効率化サービスが「コストを下げる」ことを目的とするなかで、当社が目指すのは、医療機関が本来得るべき収益を取り戻し、「利益を作る」ことを支えることです。テクノロジーと専門人材を組み合わせ、クリニックの経営基盤そのものを支えるインフラとなることを目指します。

レセフルAIを通じて、医療従事者が安心して診療に専念できる環境づくりに貢献してまいります。

▶ サービスサイト：https://dot-f.jp/reseful/